[wpcode id=”8881″]
Всеки един кръвоизлив представлява драматично състояние, което се нуждае от спешна оценка и лечение с оглед на това да се предотврати по-нататъшна вреда за организма. В тази статия ще говорим за един от може би най-тежките кръвоизливи в човешкото тяло, който за жалост засяга все по-млади хора и протича особено агресивно.
От всички мозъчни инсулти субарахноидален кръвоизлив съставлява около 10%. От важно значение за протичането на заболяването, както и за лечението му, са веригата от ранни и късни реакции, за които ще стане дума след малко.
Субарахноидалното пространство представлява зоната между меката и паяжиновидната обвивка на мозъка, които са част от мозъчните менинги. Тъй като именно в него циркулира гръбначно-мозъчната течност (ликворът), той се нарича същото така и външно ликворно пространство.
Причините за развитие на субарахноидален кръвоизлив
Основен етиологичен фактор за възникване на субарахноидален кръвоизлив е руптурата (или разкъсването) на съществуваща аневризма в мозъчните артерии. Аневризмата е балоноподобно (в литературата известно като „саково“) разширение на част от кръвоносния съд, чиито стени са изтънени и съответно по-застрашени от разкъсване при по-голяма сила на завихряне на кръвта.
Типично за аневризмалните сакове е, че в повечето пъти те са разположение по артериалните съдове в основата на мозъка. Причината за тяхното руптуриране обикновено е физическо или психическо пренапрежение, когато се създават условия за остро повишаване на кръвното налягане.
Хипертонията се разглежда и като самостоятелна причина за подобни мозъчно-съдови инциденти. В редки случаи, обаче, кръвоизливът може да бъде причинен и от т.нар. диапедезно пропиване или с други думи – свободно изтичане на кръв директно през стените на артериите в извънсъдовото пространство без да се наблюдава руптуриране. Този вид излив е характерен за някои хематологични и инфекциозни заболявания, интоксикации, дългосрочна антикоагулантна терапия и др.
Клинична картина и симптоми при субарахноидален кръвоизлив
Пациентите се оплакват от внезапно настъпило силно главоболие. Описват го като удар с чук по главата, като преди това не са имали никакви оплаквания.
Наред с неописуемо главоболие при субарахноидален кръвоизлив често се съобщава и за гадене и повръщане, а един масивен излив на кръв в субарахноидното пространство може да доведе и до бързо развитие на тежки нарушения на съзнанието. Съществува скала, която оценя тежестта на заболяването – от почти безсимптомно протичане с евентуално леко главоболие до дълбока кома. Обикновено, ако изливът е малък, съзнанието е ненарушено.
Пак в зависимост от тежестта може да се наблюдава и менингеален синдром с болки във врата, повишена температура, поява на патологични рефлекси и др. Твърде честа проява в клиниката е психомоторната възбуда, а понякога в самото начало може да има и епилептични пристъпи. Ако състоянието се развие благоприятно, е възможно главоболието да премине постепенно, а възбудата да изчезне, но в повечето случаи подобен доброкачествен ход не се установява.
Много голям е рискът за повторен субарахноидален кръвоизлив в дните и седмиците след първичния инцидент, като вторично настъпилият често е фатален. Друго усложнение е тежък локализиран или дифузен спазъм на артериалните съдове, който води до исхемични нарушения. За лекуващия лекар е трудно да различи едното от другото усложнение, тъй като клиничната симптоматика и при двете е сходна.
За сметка на това обаче, терапевтичното поведение е различно, което налага консенсус болните да бъдат строго наблюдавани в подострия период на заболяването. За да се разграничат двете състояние, се провежда лумбална пункция, която добре показва разликите – примесен с прясна кръв ликвор при повторен кръвоизлив и пясъчноподобен на цвят ликвор при вторично настъпила исхемия.
Диагностика при субарахноидален кръвоизлив
В поставяне на диагнозата главна роля заема лумбалната пункция – при негативни резултати от невроизобразителните методи (компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс) нейното приложение е задължително.
Изследването на ликвор може да спомогне и за отдиференциране на диагнозата менингит, която дава сходни симптоми. Образната диагностика също е подходящ избор в диагностично-диференциален план. При болните в по-млада възраст е наложително да се направи мозъчна панангиография и то още в първите 24-48 часа от възникване на заболяването. Чрез това изследване може да се установят мозъчно-съдови малформации и дефекти (като споменатата аневризма), които се лекуват спешно по оперативен път.
Лечение на субарахноидален кръвоизлив
Лечението на субарахноидален кръвоизлив включва комбинирани оперативни и консервативни терапевтични подходи, чиято цел е преодоляване на основните причини за лошата прогноза – предимно рецидив на излива и артериалния спазъм. В случаи на коматозно протичане на заболяването се налага интензивно лечение.
Когато случаят е показан за хирургчна намеса, методът включва ранно или късно клипсиране на аневризмата. Клипсирането представлява микрохирургична техника, посредством която титаниеви приспособления, наречени клипси, се защипват в основата на аневризмалния сак, за да може балончето да бъде изключено от кръвообращението и съответно да се намали рискът от скъсването му. С по-малък риск от усложнения още в острия период на състоянието е провеждането на вътресъдова облитерация на аневризмата.
По отношение на консервативното лечение, лекарите назначават терапия, която да намали рисковете от рецидиви. С цел да се предотвратят още усложнения, през първите 3-4 седмици се препоръчват пълен психически и физически покой на постелен режим, прилагане на болкоуспокояващи и седативи, осигуряване на редовна дефекация чрез слабителни средства, очистителни клизми и др., строг контрол на артериалното налягане, включване на калциеви антагонисти, поддържане в норма на кръвната захар и електролитите и т.н.
Както при повечето заболявания, най-важни и тук са профилактиката и превенцията преди „белята“ да се е случила, тъй като за жалост прогнозата при субарахноидален кръвоизлив е крайно неблагоприятна. Смъртността надвишава 60%, а при повече от половината преживели инвалидността е трайна и тежка. Когато причината за настъпилия кръвоизлив е неясна, прогнозата обикновено е по-благоприятна, а протичането – по-леко, но както беше отбелязано по-нагоре в статията, тези случаи са редки.
Автор: Александър Манчев
