Ролята на серумния натрий за риска от развитие на мозъчен оток при диабетна кетоацидоза
През 2018-та година се разкрива важна информация относно лечението на диабетна кетоацидоза в детска възраст, когато екипът на Kuppermann и колегите му провеждат ключово изследване, което разклаща нашето разбиране за връзката между интравенозните течности и мозъчния оток при диабетна кетоацидоза.
Диабетната кетоацидоза е сериозно заболяване, а компрометирането на неврологичния статус може да сигнализира за развитието на мозъчен оток. Въпреки че клиничният мозъчен оток е рядко срещан съпътстващ фактор при педиатричните случаи на диабетна кетоацидоза (0,5% до 1%), той може да доведе до сериозни увреждания, че дори и смърт при липса на лечение.
Свързани с това заболяване, рисковите фактори все още не са напълно ясни, но предишни ретроспективни изследвания са установили свързка между намаляването на концентрацията на натрий по време на диабетна кетоацидоза – ДКА и развитието на мозъчно увреждане. Въпросът, който вълнува научната общност, е дали хипонатриемията по време на лечението наистина увеличава риска от мозъчен оток.
През 2018 г., изследователите от изследването PECARN Fluid Therapies Under Investigation in Diabetic Ketoacidosis (FLUID) анализират как вариациите в протоколите за интравенозно подаване на течности влияят на нивата на натрий и на психичното състояние по време на лечението, както и на когнитивните функции след възстановяване при деца с ДКА.
В резултатите от изследването се вижда, че намаляването на коригирания с глюкоза натрий по време на лечението не е свързано с промени в психичното състояние или с повишен риск от мозъчен оток. Основните фактори, влияещи на нивата на натрий, се свързват с концентрациите на натрий и хлорид в началото на лечението, както и със съдържанието на натрий в интравенозните течности (по-голяма редукция има при използването на 0,45% разтвор на натриев хлорид).
Този резултат разкрива важна перспектива за лечението на ДКА и подчертава, че промените в интравенозните течности, прилагани по протокол, не оказват отрицателно въздействие върху нивата на натрий или на психичното състояние на пациентите. Изследването ни напомня, че хипонатриемия по време на лечението на ДКА не трябва да бъде разглеждана изолирано като фактор, който увеличава риска от мозъчен оток.
За да разберем по-добре какво се крие зад тези резултати, трябва да се обърнем към структурата на изследването. Изследването PECARN FLUID е било рандомизирано контролирано проучване, проведено в 13 болници в САЩ през продължение на пет години. То включва 1389 случая на ДКА при 1255 деца, като средната възраст на пациентите е била 11 години. Приблизително 10-12% от пациентите във всяка група са били на възраст под 6 години. Необходимо е да се отбележи, че всички пациенти с редуцирано ниво на съзнанието и по-точно – GCS под 12/15, са били извадени от втората година на фазите на изследването.
От 1389 случая в проучването PECARN FLUID, са били включени 1251 случая, при които са били регистрирани нивата на глюкоза и натрий в началото на лечението и поне 3 часа след началото на интравенозната терапия след приемане на изследваната течност. Изключени са 85 случая, тъй като концентрацията на натрий в интравенозната течност е била променена спрямо протокола по клинични причини.
Самото изследване е разгледало четири различни групи за рандомизация, включително бърза и бавна рехидратация с различни видове натриев хлорид. Всички пациенти, включително и двата режима за рехидратация, са получавали интравенозен инсулин в доза от 0,1 единици на килограм телесна маса на час.
Важно е да се отбележи, че скоростта на вливане на течности е оказала минимално въздействие върху нивата на натрий, и то само след 12 часа от началото на лечението.
Изследването е ограничено от факта, че клинично видимо мозъчно увреждане се е случило само при по-малко от 1% от случаите на диабетна кетоацидоза. Този факт затруднява извеждането на ясни заключения за връзката между натриевата концентрация и мозъчния оток. Освен това малък брой деца под 6 години са били включени в изследването, което прави трудно да се извлекат изводи за възможни рискове при тази възрастова група.
Проучването FLUID предоставя важни данни на световния медицински подиум, но все пак остават отворени някои въпроси. Нещата не са толкова прости, колкото може да изглеждат на първо поглед, а и продължаващи изследвания и анализи са необходими, за да се разбере по-добре връзката между нивата на серумен натрий и риска от развитие на мозъчен оток при пациенти с диабетна кетоацидоза.
- Косопад – ефективното лечение
- Хранителни добавки – коментар по темата
- Най-добри приложения за ендокринология за 2023
Автор: д-р Цанко Стефанов
