Повечето седативни и сънотворни лекарства играят важна роля в управлението на тревожността и съня. Разбирането на тяхното действие е ключово за правилното им използване.
Седативно действие: Седативите се използват за успокояване и намаляване на тревожността и напрежението. Те ви помагат да се почувствате по-спокойни и по-релаксирани.
Хипнотично (сънотворно) действие: Хипнотичните лекарства имат за цел да ви помогнат да заспите и да подобрят качеството на вашия сън.
Трябва да се има предвид, че хипнотичните лекарства могат да доведат до по-изразена депресия на централната нервна система, в сравнение със седативите. Затова е важно да се ползват правилно и с внимателно дозиране.
Архитектоника на съня
Сънят е процес, който се характеризира със специфична архитектоника. Посредством електроенцефалография (ЕЕГ) са регистрирани две основни фази на сън: ортодоксална и парадоксална.
Ортодоксален сън: Тази фаза се определя като класически, бавен сън. В нея мозъчната активност е ниска, а сънят често е по-стабилен.
Парадоксален сън (REM): REM фазата на съня се характеризира с бързи движения на очите (Rapid Eye Movement) и миорелаксация (REM атония). Това е фазата, в която сънуваме, а също така се наблюдава консолидация на паметта т.е. превръщането на асоциативната памет в постоянна.
Пробужданията през нощта често са свързани с намалено количество на REM съня, а това може да доведе и до раздразнителност и неспокойство през деня. Все пак дефицитът на REM сън може да се компенсира през следващите нощи с продължителен непрекъснат сън.
С напредване на възрастта продължителността на REM съня физиологично намалява.
Нормалният сън започва с фазата на NREM – бавно-вълновия сън и след един-два часа преминава в REM фаза. Нарколепсия е неврологично разстройство на съня, което причинява прекомерна сънливост през деня и внезапно заспиване. Причината е, че при това заболяване се пропуска бавната фаза и сънят започва направо с REM фаза.
Безсъние: Какво трябва да знаете?
Безсънието е разстройство, характеризиращо се с недостатъчно количество и/или качество на съня, съчетано със силно желание за сън. То може да се прояви чрез трудност при заспиване, често или ранно събуждане, умора и раздразнителност през деня, както и нарушен циркаден ритъм.
Безсънието може да бъде класифицирано според продължителността и времето на появата му. Транзиторното (преходно) безсъние продължава около 2-3 дни, краткотрайното до 3-4 седмици, а продължителното – повече от 4 седмици.
Според това кога се появява, безсънието може да бъде:
- Начално –характеризиращо се с трудно заспиване, свързва се с тревожност и напрежение;
- Отложено – лесно събуждане и трудно повторно заспиване, може да доведе до депресивен синдром;
- Фрагментирано – характеризира се с множество събуждания, може да бъде свързано с психосоциален стрес.
Често е трудно да се установи причината за безсънието, въпреки че именно тя трябва да се отстрани или лекува. Например, смяната на часови пояси може да доведе до дисбаланс в биологичния часовник на организма, като резултатът е затруднено заспиване. Промяната в работното време или необичайни графици могат също да объркат съня, при което организмът се бори да се приспособи към новите условия. Очакването на нещо изключително, грижи, страх, притеснения или угризения на съвестта могат да доведат до психическо напрежение, което да попречи на съня. Депресия, хронична болка, пруритус (сърбеж) или някои заболявания могат да създадат допълнителни проблеми със заспиването и качеството на съня.
Важно е да се отдели време и усилия за изследване на всички възможни фактори, пречещи на съня ви, и да се предприемат необходимите мерки за преодоляване. Това може да включва промени в стила ви на живот, управление на стреса, консултиране със специалист и приложение на подходящо лечение за съответните заболявания или състояния.
Седативни и сънотворни лекарства: Исторически преглед
Преди откриването на барбитуратите, оригиналните седативи са били главно алкохол, хлоралхидрат, бромиди и опиум. Въпреки че са проявявали ограничена ефикасност и са били свързани с много нежелани ефекти, те са били широко използвани.
През 60-те години на 19 век, барбитуратите са били въведени на пазара от F. Bayer. Впоследствие се синтезират около 1000 различни барбитурати, но само около 50 от тях са били маркетирани. Барбитуратите са били използвани при лечение на 77 различни нарушения (от артрит до нощно напикаване).
През 60-те години на 20 век е въведен на пазара първият бензодиазепин – хлордиазепоксид (Librium). В този период до 1990 г. барбитуратите постепенно са заместени от бензодиазепините като седативни и сънотворни лекарства. Причината е, че барбитуратите са лекарства с тесен терапевтичен обхват и често се използват при опити за самоубийство. Въпреки това, някои барбитурати продължават да се използват като например фенобарбитал – за лечение на епилепсия, а тиопентал – в анестезиологията.
Впоследствие, поради риска от развитие на зависимост при лечение с бензодиазепини, и поради техния неблагоприятен ефект върху когнитивната функция при продължителен прием, са създадени по-нови седативни и сънотворни лекарства т.нар. трета генерация седативно-хипнотични (СХ) лекарства.
Седативни и сънотворни лекарства: класификация
Всички седативни и сънотворни лекарства се класифицират в три генерации.
Първа генерация: Включва барбитурати и други лекарства с не-бензодиазепинова и не-барбитурова структура.
- Барбитурати: Използват се главно като антиепилептици и за обща анестезия. Ограничено се използват като седативни и сънотворни лекарства поради опасността от потенциално фатална респираторна депресия. Барбитуратите имат тесен терапевтичен индекс т.е. нисък профил на безопасност и освен това могат да предизвикат непредсказуеми лекарствени взаимодействия.
Thiopental се използва за обща анестезия. Amobarbital, Pentobarbital и Phenobarbital са седативни средства с различна продължителност на действие, те се използват и като антиконвулсанти при епилепсия. Phenobarbital може да предизвика сериозни нежелани ефекти като депресия на дихателната и сърдечната дейност, зависимост и много лекарствени взаимодействия.
- Други седативни и сънотворни лекарства:
Clomethiazole има краткотраен седативен ефект с антиконвулсивно действие. Индикациите за неговото приложение включват лечение на неспокойство, ажитация, обърканост и нарушения на съня при стари индивиди. Използва се и при остро абстинентно състояние при обичайното лечение на алкохолизъм и при delirium tremens (алкохолен делириум) – най-тежкото състояние, което се проявява при отказване на алкохола.
Седативни невролептици (антипсихотици) като Chlorpromazine, Levopromazine, Promethazine и Thioridazine.
Неорганични и органични съединения на бром, като натриев бромид и бромизовал – използва се за лечение на възбуда и безсъние при деца.
Муколитици като Guaifenesine.
Фитоседативи – екстракт от валериана, екстракт от листа на маточина, листа и плодове от обикновен глог.
Седативни антихистамини, като Diphenhydramine и Promethazine – те са седативни и сънотворни лекарства, които не водят до привикване.
Втора генерация: Тук влизат бензодиазепините (BZ)
Бензодиазепините (BZ) намират приложение като анксиолитици, централни миорелаксанти, антиепилептици и в анестезиологията за въвеждане в наркоза.
BZ влияят положително върху седацията и индукцията на сън, като намаляват времето за заспиване, броя на събужданията и продължителността на периодите на бодрост по време на сън. BZ увеличават общата продължителност на съня само при хора, които спят нормално за по-малко от 6 часа на нощ. Въпреки че променят архитектониката на съня, те слабо влияят върху REM съня в сравнение с другите седативни и сънотворни лекарства. Субективното усещане след приема на BZ често е свързано с подобрено качество на съня и усещане за отпочиналост след събуждане.
Представителите на тази група седативни и сънотворни лекарства се различават по фармакологично поведение и анксиолитично действие. Flurazepam и Nitrazepam се използват за краткосрочно лечение на безсъние с нарушено заспиване и чести нощни събуждания. Temazepam се характеризира с бавно начало на действие, но ефективно намалява броя на събужданията и удължава съня, подходящ за старческо безсъние. Lorazepam се използва при безсъние, произтичащо от стрес или страх. Midazolam се прилага за индукция на анестезия инжекционно.
Трета генерация: Селективни агонисти на Ω1(ω1)- бензодиазепиновите рецепторни места.
Тези лекарствени средства имат селективно хипнотично действие – намаляват продължителността на заспиване, повишават ефективността и продължителността на съня, както и подобряват чувството за отпочиналост след нощен сън. Важно е, че не повлияват архитектониката на съня, което ги прави истински еухипнотици (улесняват заспиването, като не променят фазите на съня).
Зависимост може да се наблюдава само при високи дози или при пациенти с предходен опит за злоупотреба или психично разстройство. Тази група седативни и сънотворни лекарства не оказват неблагоприятно въздействие върху паметовите възможности. Депресивният им ефект се увеличава при употреба на алкохол, което може да доведе до възникване на антероградна амнезия.
Представителите на тази генерация седативни и сънотворни лекарства са с не-бензодиазепинова структура – наричат ги Z-лекарства. Включват Zolpidem, Zopiclon и Eszopiclon (лявовъртящ изомер) , Zaleplon.
Фармакокинетичните характеристики на тази група седативни и сънотворни лекарства се отличават с висока бионаличност, бърз чернодробен метаболизъм и кратък полуживот от около 1-1.5 до 3 часа. За болните с чернодробни увреждания или по-възрастните индивиди дозата трябва да бъде редуцирана.
Специфична нежелана лекарствена реакция може да бъде горчив до железен вкус в устата (за Zopiclon).
Действието на бензодиазепините и на повечето седативни и сънотворни лекарства от трета генерация се антагонизира от Flumazenil т.е. при предозиране флумазенил се явява техен антидот.
Седативни и сънотворни лекарства: Нежелани лекарствени реакции
- Сутрешна сънливост: Възниква при бензодиазепините (BZ) с дълъг полуживот. Проявява се като “мамурлук” и може да предизвика намалена психомоторика продължително време след събуждане (включително падания при стари хора и затруднения при шофиране). Този ефект не се овладява с кафе или аналгетици, което може да доведе до проблеми.
- Антероградна амнезия: Среща се при BZ и представлява изтриване на паметта за събития, които са се случили докато индивидът е бил под тяхното въздействие. При Z-лекарствата този ефект се наблюдава при едновременна употреба с алкохол.
- При рязко прекъсване на терапията: След дълготраен прием на високи дози хипнотици, може да се наблюдава реакция, включваща повтарящо се безсъние (ребаунд), промени в настроението, тревожност и безпокойство. При лечение с BZ може да възникнат и епилептични пристъпи, понякога и status epilepticus. Излизане от лечението става с постепенно намаляване на дозата.
- Парадоксални реакции: Възможни са при деца и стари хора и включват възбудимост, агресивност, обърканост, неадекватно поведение и конвулсии.
- Развитие на толерантност и зависимост: Възникват предимно след дълготрайна употреба, високи дози или при индивиди с анамнеза за злоупотреба с алкохол и/или лекарства.
- Негативни ефекти върху когнитивната функция: Включват забавяне на реакциите, намалена концентрация и забравяне.
- Кошмари
- Синдром на апнея по време на сън: При хора, които вече имат предразположеност към този синдром, употребата на седативни и сънотворни лекарства може да увеличи риска от нарушения в дишането по време на сън.
- Интоксикация: Може да възникне при опит за самоубийство, случайно приемане на голямо количество, при лекарствени взаимодействия, както и при стари индивиди и пациенти с бъбречни или чернодробни увреждания. Клиничните прояви включват дезинхибиция, агресивност, летаргия, ступор, депресия на дишането, хипотензия, евентуална хипотермия и кома, особено при хипнотиците от 1-ва генерация.
Седативни и сънотворни лекарства: Лекарствени взаимодействия
Повечето седативни и сънотворни лекарства взаимодействат с антимикотични средства, циметидин, рифампицин, еритромицин и други, което може да повлияе на тяхната ефективност и безопасност.
Противопоказания за прием на седативни и сънотворни лекарства
- Всички седативни и сънотворни лекарства да не се приемат заедно с алкохол и депресанти на централната нервна система (упойващи вещества)
- Деца под 15 години
- Миастения гравис
- Синдром на апнея по време на сън (Sleep Apnoea Syndrome)
- Тежки респираторни заболявания, например ХОББ
- Свръхчувствителност към дадено съединение
При бременност лекар специалист може да назначи терапия със Zopiclon, докато при кърмене е възможен прием на Zolpidem.
Избор на хипнотик според типа безсъние
При избор на сънотворно средство се взема предвид типът на безсънието:
- За случаи на нарушено заспиване, при които след заспиването сънят е добър, се препоръчват седативни и сънотворни лекарства с кратък полуживот като Midazolam, Triazolam, Cinolazepam, Zopiclon, Zolpidem и Zaleplon.
- За повърхностен сън с чести нощни пробуждания, Flunitrazepam и Nitrazepam със средно дълъг полуживот се считат за подходящи, но се изисква внимание за риска от нежелани лекарствени реакции и зависимост.
- При нощно събуждане с трудно повторно заспиване се препоръчват ниски дози Midazolam или Zaleplon, които допринасят за допълнителни 3-4 часа сън.
- За случаи на ранно сутрешно събуждане след добър сън през нощта, се препоръчват ниски дози на хипнотици с дълъг полуживот, като Flurazepam, като се следи риска от токсична кумулация. При тези случаи може да се прилагат ниски дози на невролептици като Chlorprothixen или Levomepromazin, седативни антидепресанти като Dosulepin, Amitriptylin, Trazodon или Mirtazapin.
Физиологични хипнотици
Физиологичният хипнотик Melatonin, който е епифизарен хормон, не притежава директно хипнотично действие, но коригира биоритмите, съгласувайки ги с цикъла на деня и нощта. Използва се за лечение на безсъние при трансатлантически полети (jet-lag), подобрявайки адаптацията към промените в часовите пояси и осигурявайки по-добро чувство за отпочиналост. Може да се намери на аптечния пазар като хранителна добавка и като лекарствен продукт.
Ramelteon е друг физиологичен хипнотик, показан за пациенти, които трудно заспиват. Той е агонист на мелатониновите рецептори MT1 и MT2 в nucleus suprachiasmaticus. Ramelteon намалява продължителността на заспиване, без да предизвиква повторни епизоди на безсъние и симптоми на отказване. Ramelteon не трябва да се приема заедно с лекарството Fluvoxamine (антидепресант), тъй като това може да доведе до опасно завишени нива на Ramelteon в кръвта – токсичност. Внимание трябва да се обърне и при пациенти с чернодробни увреждания. Нежеланите реакции на Ramelteon включват замаяност, сънливост, умора, намаление на нивата на тестостерон и увеличение на пролактин – риск от гинекомастия при мъжете.
Кой е идеалният хипнотик?
Ключови критерии:
- Бърза индукция на сън след апликация: Хипнотикът трябва да действа ефективно, позволявайки на пациента да заспи бързо след приема.
- Поддържане на сън през цялото желано време: Важно е хипнотикът да осигури стабилен и дълготраен сън, с който пациентът да може да си отпочине напълно през цялата нощ.
- Запазване на физиологичната архитектоника на съня: Хипнотикът трябва да не нарушава нормалната архитектоника на съня, която включва необходимите фази на сън за възстановяване на организма.
- Липса на последействия: Действието на хипнотика трябва да изчезне напълно след събуждане, без да оставя следи или да предизвиква неудобства.
- Неповлияване на когнитивните и психомоторни функции през деня: Хипнотикът не трябва да влияе отрицателно върху функционирането на пациента през деня, яснотата на мислене и координацията на движенията трябва да са запазени.
- Липса на толерантност и зависимост при повторни приеми: Важно е хипнотикът да не води до развитие на толерантност или зависимост при продължителна употреба.
- Няма абстинентни симптоми при рязкото прекъсване на приема: Прекъсването на приема не би трябвало да предизвиква неприятни абстинентни симптоми или последващо безсъние (rebound).
Засега се смята, че всички хипнотици от трето поколение (Z-лекарства) отговарят на тези критерии и са предпочитани като първи избор на терапия при нарушения на съня.
В заключение, правилното разбиране на действието на основните групи седативни и сънотворни лекарства е от съществено значение за правилното им използване в управлението на тревожността и съня.
Автор: маг.-фарм. Румяна Котелова
Ние от Online Medicine сме тук, за да ви помогнем.Ако имате нужда от консултация с лекар, моля, свържете се с нас през секцията за консултации.
