Имате ли оток на крака? Болезнен ли е? Вижте вероятните причини.
Едностранният оток на крака може да е признак на скрито заболяване, често причинено от задръжка или натрупване на течност в интерстициалното пространство на долния крайник. Отокът може да се развие поради един от трите механизма: повишено хидростатично налягане във венозната система, намалено онкотично налягане или обструкция на лимфния дренаж. Тази статия има за цел да обсъди причините, диагнозата, лечението и поддържащите мерки при пациенти с едностранен оток на крака.
Едностранното подуване обикновено показва локализирана патология или във венозната, или в лимфната система. Обратно, двустранният оток често представлява генерализирано натрупване на течности, комбинирано с ефектите на гравитацията. Въпреки това, всички причини за едностранен оток на крака могат да се проявят двустранно и генерализираното натрупване на течности може да се прояви с асиметричен и следователно очевидно едностранен оток.
Такъв вид застой или задръжка на течности в тялото може да бъде резултат от сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, бъбречна недостатъчност, хипоалбуминемия – ниско количество на белтъка албумин в кръвта, или лекарства, като блокери на калциевите канали, глюкокортикоиди, минералкортикоиди, нестероидни противовъзпалителни средства – НСПВС, и други.
Оток на крака и дълбока венозна тромбоза
Пациентите, които имат едностранен оток на крака, трябва да бъдат прегледани от лекар и да се прецени дали има вероятност от развитие на дълбока венозна тромбоза – ДВТ. ДВТ често се характеризира с постепенно възникваща болка и подуване в продължение на часове или дори дни.
Внезапно възникващата болка в задната част на крака – в прасеца, е по-съвместима с разкъсване на musculus gastrocnemius в прасеца, което може да бъде травматично или спонтанно при движение, или с руптура на киста на Бейкър. Подуването на краката и болката, свързани с парестезия или пареза, или в контекста на нараняване на долния крайник или редуцирано ниво на съзнание, винаги трябва да прегледани щателно и да се прецени възможността за развитие на компартмент синдром.
Дълбока венозна тромбоза на долния крайник обикновено започва в дисталните вени, причинявайки повишаване на температурата на крайника и разширяване на повърхностните вени. Симптомите и признаците обаче често са минимални. Целулит, което всъщност е възпаление и инфекция на кожата, а не козметичен дефект, обикновено се характеризира с еритема и затопляне на кожата, локализирани в добре демаркирана област на крака.
Целулит може да бъде асоцииран директно с източник на инфекция, като рана на долния крайник, ухапване от насекоми и други. Пациентът може да е фебрилен, неразположен и летаргичен.
Повърхностният тромбофлебит е по-локализиран и видим много по-ясни; еритема и чувствителност се появяват по хода на твърда, често палпаторно болезнена вена.
Преглед и диагностика на оток на крака и дълбока венозна тромбоза
Прегледът на всеки пациент с подуване на краката трябва да включва оценка за злокачествено заболяване, данни за загуба на тегло, възможността от развитие на туморни процеси или лимфаденопатия. Злокачественото заболяване е рисков фактор за развитие на дълбока венозна тромбоза, но новообразуванията в долния коремеж етаж и таза също могат да причинят подуване на краката чрез компресиране на тазовите вени или лимфните дренажни пътища. Ранният лимфедем е неразличим от другите причини за оток на крака.
Хроничните форми на лимфедем обикновено не показват някакъв вид “вдлъбнатини” по кожата, а често с проявяват с удебеляване на горният слой на кожата, което много прилича на пътна настилка с калдъръм. Хроничната венозна недостатъчност е причина за хроничен оток на крака, който, особено когато се комбинира с друга по-сериозна патология, водеща до подуване на краката, може рязко да се влоши.
Характерни кожни промени, като отлагане на хемосидерин, косопад, варикозна язва и изпъкнали повърхностни вени са често срещани и могат да бъда включени в диференциално-диагностичния план редом с остър целулит.
Честота на развитие на дълбока венозна тромбоза, водеща до оток на крака
Оток на крака, заради дълбока венозна тромбоза, е относително често срещано състояние. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията – CDC, приблизително 900 000 души в Съединените щати са засегнати от дълбока венозна тромбоза или белодробна тромбемболия всяка година. Въпреки това, честотата на ДВТ варира в зависимост от изследваната популация и наличните рискови фактори.
Дълбока венозна тромбоза, предизвикваща оток на крака, може да се развие във всеки етап от живота и във всяка възраст, но рискът за развитие на болестта нараства с възрастта. Честотата на ДВТ е най-висока при хора на възраст над 60 години. В допълнение, жените са по-склонни да развият дълбока венозна тромбоза, отколкото мъжете, а бременността и следродилният период увеличават риска при жените. Също така, болестта може да бъде в асимптоматична форма в до 50% от случаите.
Хората с фамилна анамнеза за дълбока венозна тромбоза или лична анамнеза за предишна ДВТ или белодробна емболия също са изложени на повишен риск.
Важно е да се отбележи, че не всеки, който има рисков фактор за дълбока венозна тромбоза, непременно ще развие състоянието, а някои хора могат да развият ДВТ дори при липса на каквито и да било рискови фактори.
Факторите, предразполагащи към венозен тромбоемболизъм и оток на крака
Венозната тромбоемболия е мултифакторно заболяване, което е резултат от комбинация от наследствени и придобити рискови фактори и води до развитието на едностранен оток на крака. Някои от най-често срещаните фактори, които предразполагат към дълбока венозна тромбоза, са:
- Наследствена тромбофилия: Това включва генетични мутации, които предразполагат към нарушения на съсирването, като фактор V Leiden, мутация на протромбиновия ген и дефицит на антитромбин и протеин S;
- Възраст;
- Намалена подвижност и продължителна обездвиженост – като пътуване на дълго разстроение, боледуване на легло и други;
- Хирургични интервенции и лечение;
- Травма: Травма или нараняване, особено на долните крайници, може да увреди кръвоносните съдове и да увеличи риска от развитие на венозна тромбоемболия;
- Рак и туморни формации: Рак, особено някои видове като злокачествени заболявания на панкреаса, белите дробове и хематологичните заболявания, е значителен рисков фактор за венозна тромбоемболия.
- Хормонална терапия: Хормоналната терапия, включително орални контрацептиви и хормонална заместителна терапия, може да увеличи риска;
- Бременност и следродилен период: Бременността и следродилният период са свързани с по-висок риск от развитие на дълбока венозна тромбоза;
- Затлъстяване;
- Други хронични болести и състояния: Хроничните болести и състояния, като сърдечна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест – ХОББ, и възпалително заболяване на червата са свързани с повишен риск от развитие на венозна тромбоемболия.
Списък на подходящи изследвания при оток на крака и заподозряна дълбока венозна тромбоза
Ако пациентът има едностранен оток на крака, венозен тромбоемболизъм трябва да се разглежда като възможна причина. Могат да се направят следните изследвания:
- Кръвно изследване на нива на Д-димер: Кръвен тест за Д-димер се използва за откриване на наличието на кръвен съсирек. Това е неспецифичен тест, който може да бъде повишен при различни състояния, но отрицателният тест за Д-димер е полезен, за да се изключи наличието на съсирек;
- Дуплексен ехограф: Неинвазивен образен тест, който може да се използва за откриване на наличието на кръвен съсирек във вените на засегнатия крайник. Той използва звукови вълни, за да създаде изображения на кръвоносните съдове и може да помогне да се идентифицира местоположението и степента на съсирека;
- КАТ венография: Вид компютърно-томографско сканиране, което се използва специално за изследване на вените в тялото;
- ЯМР венография: Вид ядрено-магнитен резонанс, който използва контрастно багрило, за да подчертае вените в тялото;
- Други кръвни изследвания: В някои случаи може да се направят кръвни изследвания, за да се идентифицират други състояния, които могат да причинят оток, като бъбречно или чернодробно заболяване, както и инфекции;
Клиничните критерии могат да се използват за класиране на пациентите според вероятността от развитие на дълбока венозна тромбоза, като се използват точкови системи, които определят вероятността преди теста, като например оценката на Wells.
При пациенти с оток на крака и ниска предтестова вероятност за дълбока венозна тромбоза могат да бъдат измерени нивата на D-димера; ако те са нормални, не са необходими допълнителни изследвания за ДВТ. При тези с умерена или висока вероятност за ДВТ или с повишени нива на Д-димер, обективната диагноза трябва да се постави чрез подходящо образно изследване, обикновено дуплексно ехографско изследване на засегнатия долен крайник.
Лечение на оток на крака, заради дълбока венозна тромбоза
След като диагнозата дълбока венозна тромбоза бъде потвърдена, лечението обикновено включва антикоагулантна терапия за предотвратяване на образуването и разширяването на кръвните съсиреци. В повечето случаи се препоръчва първоначално лечение с парентерални антикоагуланти, като хепарин с ниско молекулярно тегло или фундапаринокс. Това обикновено е последвано от перорална антикоагулация с антагонисти на витамин К, като варфарин, или директни перорални антикоагуланти, като ривароксабан или апиксабан.
В допълнение към антикоагулантната терапия може да са необходими други лечения в зависимост от тежестта и степента на венозната тромбоемболия. Например, пациенти с обширна ДВТ или такива, които са изложени на висок риск от белодробна емболия, може да се нуждаят от допълнителни терапии, като тромболиза или механична тромбектомия, за отстраняване на съсирека и възстановяване на кръвния поток.
Някои много важни факти за развитието на оток на крака, заради дълбока венозна тромбоза
Дълбока венозна тромбоза може да бъде животозастрашаващо състояние, ако не се лекува: Ако не се диагностицира и лекува своевременно, това може да доведе до усложнения като белодробна емболия, потенциално животозастрашаващо състояние, при което кръвен съсирек се придвижва до белите дробове и блокира притока на кръв.
- Превантивните мерки могат да намалят риска от ДВТ: Има няколко мерки, които могат да намалят риска от развитие на ДВТ, като поддържане на двигателна активност, поддържане на здравословно тегло, избягване на продължително седене или изправяне и носене на компресионни чорапи.
- Възможности за лечение на ДВТ: Лечението на дълбока венозна тромбоза обикновено включва антикоагулантна терапия, която може да предотврати увеличаването на съсирека и да намали риска от развитие на усложнения. В някои случаи може да се използва тромболитичен агент за разтваряне на съсирека. В по-тежки случаи може да се наложи операция.
- Дългосрочни усложнения: Дори след успешно лечение, някои хора могат да развият дългосрочни усложнения като посттромботичен синдром, състояние, характеризиращо се с хронична болка, подуване и кожни промени в засегнатия крак. Пациентите също може да са изложени на повишен риск от развитие на рецидивираща ДВТ.
- Последващи грижи: Пациентите с дълбока венозна тромбоза се нуждаят от внимателно проследяване, за да се наблюдава техният отговор на лечението и да се предотвратят усложнения.
В обобщение, оток на крака, заради дълбока венозна тромбоза, е сериозно състояние, което може да доведе до значителна заболеваемост и смъртност. Ранното разпознаване и бързото лечение са от решаващо значение за предотвратяване на усложнения и подобряване на резултатите. Ако сте изложени на риск от оток на крака и дълбока венозна тромбоза или имате симптоми, предполагащи венозна емболия или белодробна емболия, важно е незабавно да потърсите медицинска помощ за диагностика и лечение.
Автор: д-р Цанко Стефанов
