Анафилактичен шок – тежко и животозастрашаващо състояние

Анафилактичен шок е едно от най-опасните проявления или една от най-опасните форми на алергия, която изисква спешно и квалифицирано лечение. При контакт на организма с алерген, специфичните имунни клетки, като мастоцитите и полинуклеарните базофили, секретират антитела. Този процес се нарича сенсибилизация и обикновено не предизвиква клинични симптоми.

При повторен контакт със същия алерген, готовите антитела разпознават и атакуват антигените, като предизвикват дегранулация на имунните клетки. Това води до отделяне на вещества, като хистамин, серотонин, простагландини, левкотриени, брадикинини и други, които предизвикват промени в кръвоносните съдове и нервните клетки.

Тези промени водят до клиничните симптоми на алергията, като дифузни сърдечносъдови проблеми, кожни реакции, дихателни затруднения и някои други симптоми. В случай на анафилактичен шок, симптомите обикновено са силно изразени и животозастрашаващи. Пациентът може да изпадне в тежка хипотония, да има затруднено дишане, обилно изпотяване, както и да усети появата на силно главоболие, както и други неприятни симптоми и състояния.

Лечението на анафилактичен шок изисква бързо реагиране от специализирани медицински екипи. Съществува и анафилактоиден шок, който се появява при директното въздействие на токсични вещества, а не при специфичната имунна реакция на алерген-антитяло. Подобно на анафилактичния шок, анафилактоидният шок предизвиква сериозни клинични симптоми и изисква квалифицирана медицинска помощ.

Още малко обща информация за анафилактичен шок

Тежките алергични реакции често са предизвикани от медикаменти, насекоми и храни. Специално медикаментите, използвани за анестезия (отговарят за 24% от случаите), с мускулни релаксанти като сукцинилхолин, венозни хипнотици, производните на морфина, както и естерните локални анестетици са особено често срещани. Насекомите, особено ципокрилите, предизвикват ужилвания в 17% от случаите.

Обезболяващите медикаменти, често от групата на нестероидните противовъзпалителни, като ибупрофен, парацетамол, метамизол натрий и аспирин, са причината за около 15% от анафилактичните реакции и кризи. Йодните продукти, които се съдържат в медикаментите, използвани при контрастните образни изследвания като компютърно-томографско изследване – КАТ или КТ, още наричани скенер, ядрено-магнитен резонанс – ЯМР, са причина за 13% от реакциите, докато антибиотиците – за 9%. Храни, които често предизвикват алергии и на практика представляват силни алергени, и създават предпоставка за развитие на алергия са риба, морски дарове, ядки, яйца, ягоди и други.

Алергичните реакции се разделят на четири степени на тежест, като анафилактичният шок е най-тежката от тях

Първа степен: Наблюдават се само кожни реакции – зачервяване (еритема) и обриви (уртикарии), които са разпространени по кожата и съпътствани от силна свръхчувствителност.

Втора степен: Повече органи са засегнати и освен кожните и лигавичните симптоми, се появяват и други като хипотония (ниско кръвно налягане), тахикардия (ускорено кардиално действие), и бронхиална хиперреактивност – повишена чувствителност на дихателните пътища с отделяне на увеличено количество секрет, който често има и по-гъста консистенция.

Трета степен: Полиорганно засягане, което се представлява от застрашаващи живота симптоми – възможно е, например, настъпване на миокарден инфаркт поради хипоксия – недостатъчно снабдяване на клетките с кислород, или поради влошено кръвообращение на сърдечната мускулатура.

Четвърта степен – клиничната картина на анафилактичен шок се разгръща в пълния й обем – често може да се забележи силно влошена сърдечна дейност, а понякога спира самото кръвообращение в тялото, както и силно затруднено дишане, а понякога и респираторен арест – спиране на дишането.

Кожните симптоми, като обриви и червени, най-често сърбящи петна, по кожата могат да се появят със закъснение при анафилаксия и анафилактичен шок. Пострадалите стават хемодинамично нестабилни, с изразен оток по кожата, изпотяване, втрисане и тремор, понякога кожата става топла, повишава се локалната температура на тялото.

При анафилактичен шок често се развива тежка кашлица с оток на ларинкса, шумно дишане със стридор, както и силен бронхоспазъм с “тих” гръден кош при аускултация или силни разпространени свиркащи хрипове. Артериалното налягане буквално може да колабира и да се срине до много ниски стойности, пулсът се учестява още повече и една от следващите реакции е да се понижи качествено и количествено съзнанието. Пациентите в тази фаза често спират да отговарят на въпроси и стават брадипсихични, което е предвестник на най-лошото последствие на анафилактичен шок – кома и последваща смърт при липса на лечение.

Анафилактичен шок е сериозно опасно заболяване, което изисква незабавна и своевременна медицинска помощ. Единственото ефективно лечение за анафилактичния шок е бързото прилагане на адреналин, който понижава локалната вазодилатация, както и силното дилатиране на кръвоносните съдове в организма, причинено от вазоактивните субстанции, отделяни от имунните клетки при контакт с алергените. Тези реакции на организма често водят до тежкия спад в кръвното налягане, както и последващите форми на дихателна недостатъчност и промени в съзнанието.

Адреналин може да се приложи мускулно, подкожно или интравенозно, след специфично разреждане и точно дозиране при анафилактичен шок. Допълнително се прилагат лечебни мероприятия за корекция на хиповолемия – намален обем течности в кръвта, чрез интравенозни вливания на водно-солеви разтвори през периферен път или абокат.

Други медикаменти, използвани в терапевтичните протоколи за лечение на анафилактичен шок са бронходилататори, кортикостероиди, както и антихистамини.

Алгоритъм за лечение на анафилактичен шок според Resuscitation Council, UK

Адреналин и дози според възрастови групи:

1. Възрастен и дете >12 години: 500 микрограма мускулно – 0,5 mL разтвор;
2. Дете 6-12 години: 300 микрограма мускулно – 0,3 mL разтвор;
3. Дете от 6 месеца до 6 години: 150 микрограма мускулно – 0,15 mL разтвор;
4. Дете <6 месеца: 100-150 микрограма мускулно – 0,1–0,15 ml разтвор;

Вливане на венозни течност – кристалоиди, се извършва в следните дози:

1. Възрастни: 500–1000 mL венозно;
2. Деца: 10 mL/kg – пример: дете с телесно тегло 20 кг, трябва да получи 200 мл разтвор по венозен път;

Антихистамините могат да бъдат полезни за облекчаване на кожните симптоми при анафилактичен шок, както и при анафилаксия или неанафилактични алергични реакции, но не трябва да се дават с предимство пред адреналин за лечение на анафилаксия. При наличие на продължаващи проблеми с дихателните пътища, дишането и циркулацията при анафилактичен шок, препоръките са да се даде втора доза интрамускулен адреналин.

След като пациентът е стабилизиран, използвайте неседативен перорален антихистамин – например цетиризин, за предпочитане пред хлорфенамин, който предизвиква седация. Препоръчваните дози са изброени по-долу. Ако пациентът не може да приема нищо през устата в дадения момент, тогава може да се приложи хлорфенамин като мускулна или венозна инжекция. Имайте предвид, че такива H1-рецепторни антихистамини могат да причинят хипотонична реакция при бърза венозна инфузия.

Доза на перорален цетиризин:

1. Деца < 2 години 250 микрограма/kg;
2. Деца 2–6 години 2,5–5 mg;
3. Деца 6–11 години 5 –10 mg;
4. 12+ години 10–20 mg;

Няма доказателства в подкрепа на рутинната употреба на H2-рецепторен антихистамин, като ранитидин, за лечение на анафилаксия и анафилактичен шок. Прилагането на венозни стероиди допълнително може да помогне за овладяване на тежката клинична картина в ранен период. По-долу са изброени дозите за приложение на венозен хидрокортизон.

Инравенозни стероиди – хидрокортизон:

1. Възрастни: Хидрокортизон 200 mg интравенозно;
2. Деца: начална доза 4 mg/kg интравенозно – максимална доза 200мг, в случаи при деца с наднормено тегло;

Достъп до пълния гайд на Resuscitation Council, UK може да откриете в този линк. В секцията за рефрактерна анафилаксия има и други медикаменти, които са изброени, за бързо овладяване на анафилактичен шок и анафилактична криза, както и по-тежки алергични реакции.

Хората, които знаят, че са алергични към ужилвания от пчели или оси, могат да носят доза кортикостероид – като таблетки метилдренизолон, както и писалка за прилагане на подкожен/мускулен адреналин в случай на развитие на клиничната картина за тежка алергична реакция, анафилаксия или анафилактичен шок.

Автор: д-р Цанко Стефанов